如何治疗创伤后应激障碍（PTSD）

- 一、认知行为疗法 -

认知行为疗法是当今PTSD治疗领域应用范围最为广泛的心理治疗方法。其中包括认知加工治疗（Cognitive Processing Therapy, CPT）和延时暴露疗法（Prolonged Exposure Therapy, PET）。
 

1. 认知加工治疗（Cognitive Processing Therapy, CPT）
 

• 认知加工治疗是什么？
  
  在创伤发生后，人们可能会被那些残忍而不堪的记忆萦绕着。他们也许无法理解真正发生了什么，只是有一种被束缚的感觉持续侵袭着自己的头脑。认知加工治疗就是针对于这些令人痛苦的想法，帮助人们理解发生的创伤，而非一味地逃避与挣扎。一些治疗技术的运用，也是在帮助人们看清楚创伤本身，以及它如何影响到我们看待自己、看待他人和看待世界的方式。
  
  是的，我们的想法很大程度上影响着我们的感受和行为。
  
  认知加工治疗通常需要12周的疗程，治疗目标在于增进人们对于PTSD本身的了解，减少创伤性记忆带来的痛苦和煎熬，减少情绪上的麻木和回避，降低紧张感和烦躁感，减少抑郁、焦虑和愧疚感，并且提高生活质量和生活能力。
   

• 认知加工治疗的主要步骤是什么？
  
  Step 1：了解自己的PTSD症状
  
  治疗的开始是让人们了解PTSD的症状和治疗的相关知识，例如治疗方案和步骤。人们能够在此过程中了解到接下来会发生些什么，自己将会获得什么。
  
  Step 2：觉察自己的感受和想法
  
  这种治疗方法非常注重人们对于自己想法和感受的觉察，尤其是关于创伤，例如：自己想到了什么，创伤本身又如何影响现在的自己。
  
  觉察的方式很多样，写下来或者跟治疗师讲出来都可以，对于自己真实感受的觉察能够帮助为创伤所困的人们，从一种全新的角度看待创伤本身，而非为其所困。
  
  在觉察过程中，治疗师会帮助遭受PTSD的患者找到那个“卡点”，而这个“卡点”才是让自己陷入创伤的泥潭，阻止自己恢复和正常功能的原因。
  
  Step 3：挑战自己的想法 
  
  觉察之后人们还需要学习如何挑战自己的想法，尤其是一些不理智的、盲目夸大或是消极逃避的想法。例如，很多人会把所有糟糕的事情都归咎于自己，认为“我的战友是因我而死的”，“就是因为我穿了短裙才会被强奸”，这些糟糕的念头其实是一直困扰人们的关键因素。
  
  所以，在治疗中，治疗师并不会挑战那些关于创伤的事实，而是挑战人们关于创伤的想法，通过一步步的推理让人们发现这些想法其实是不合理的。
  
  当人们认识到另外一种解释方式的存在时，放松和解脱就会慢慢发生。人们会逐渐发现是因为那些不合理的信念让自己陷入困顿，而随着信念的重建，痛苦也在逐渐减轻。
  
  Step 4：理解信念的改变 
  
  重构信念之后，人们会更清醒地认识创伤本身。人们会看到在创伤发生后，自己的生活发生了怎样的变化，那些关于安全、信任、控制、自尊、关系的信念都在发生着潜移默化的改变。
  
  治疗中，人们会真切地了解到创伤前后的不同，并在这种不同中找到应有的平衡，从而平稳地过渡到新的生活。
   

2. 延时暴露疗法（Prolonged Exposure Therapy, PET）
 

• 延时暴露疗法是什么？
  
  暴露疗法是一种有效降低创伤后痛苦感受的治疗方法，能够帮助人们直接面对与创伤相关的想法、感受和场景。当然，这些想法和情绪通常是人们本能回避的部分，反复的暴露能够帮助人们降低情绪的激活程度，并且获得直面的力量。
    

• 延时暴露疗法的组成部分有哪些？
  
  延时暴露疗法被广泛应用于PTSD的治疗，主要包括四个方面：
  
  － 教育：延时暴露疗法的第一步依然是关于PTSD症状的教育，人们可以对自己的症状有更多的了解，并且对治疗过程有所预期。
  
  － 呼吸：呼吸训练能够帮助人们放松。当人们感到焦虑或害怕时，他们的呼吸通常会发生变化。学习如何控制自己的呼吸，能够帮助人们在短时间内更好地管理自己的痛苦感受。
  
  － 真实世界练习：对于真实场景的暴露被称为“生动再现”。人们会练习直接面对与创伤有关的场景，这些场景可能往往遭到拒绝，但是这一次的暴露绝对是安全毫无威胁性的。例如，经历过公路爆炸的老兵可能会逃避开车，经历过性侵的受难者可能会避免与他人的接触。在真实的暴露中，人们会在一种安全的情景下缓解自身的负性情绪，当痛苦感逐渐降低后，人们会重新获得对生活的掌控感。
  
  － 谈论创伤：跟治疗师反复谈论有关创伤的记忆叫做想象暴露。在谈论的同时，人们也在逐渐控制自己的想法和情绪，会慢慢发现自己并不需要畏惧那些记忆。这在一开始可能非常艰难，但是这样的讨论能够帮助人们看清楚在创伤事件中到底发生了什么，对其产生的负性情绪也会随之减少。
   

美国退伍军人事务部的Matthew Yoder 博士解释说：

“延时暴露疗法能够帮助人们直面自己的恐惧。

例如一个士兵手臂在战场上受伤了，他用绷带把伤口绑起来继续战斗。战争结束后他回到基地，伤口里已经有很多的污物，很容易感染。这个士兵需要决定是要把绷带取下来消毒，还是继续缠着绷带让伤口自生自灭。

大多数情况下，我们需要把绷带取下来，直接面对伤口，而这就是暴露疗法的核心。直面确实会带来痛苦，但是那也只是一时的伤痛，妥善处理伤口才能让其获得真正的痊愈。”


美国退伍军人事务部的注册社工Kevin Beasley说：

“我们通常不仅会让患者谈论有关创伤的细节，还会让他们把这些对话录下来反复听。并且我们会带着患者去创伤发生的情境中，重新经历当时的场景。例如，回到强奸案发生的车站，或是回到爆炸发生的路边。

当人们重新回到创伤发生的情境，认识到威胁不会再次发生，他们会重新建立自己与特殊情境的联结，身体也会减弱畏惧和逃离的反应，焦虑感也会随之降低。”

虚拟现实技术的引入，使得暴露疗法更加不受特殊情境的约束，这种新式治疗方法被称为“虚拟现实暴露疗法（Virtual Reality Exposure Therapy）”。

这种方法主要是用虚拟现实技术重现创伤发生的真实情境，让视觉记忆里的场景重新上演。经历过创伤的人们能够有机会再一次经历相似的情境，并重新撰写自己的记忆脚本。

这样反复的练习能够帮助人们减轻焦虑和恐惧，认识到那些负性情绪和想法都是过往的事件引发的，而自己可以重新构建经历并且用不那么痛苦的方式面对。

- 二、眼动脱敏与再加工 - 

眼动脱敏与再加工（Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR）被认为是治疗PTSD的一种有效方法。这种方法起源于心理学家Francine Shapiro的一个偶然发现，当她的眼球进行随意运动时，负性情绪和心烦意乱的思绪就会得到缓解。

她认为创伤之所以会带来负性情绪就是因为我们在用相同的记忆网络来加工这些创伤事件，所以需要用EMDR的方式对这种加工方式进行重构，用眼动让记忆的建构重新洗牌，从而使创伤事件失去了其强大的创伤性。

在此基础上，她将眼动治疗运用于PTSD患者的治疗上，发现能够减轻他们的恶梦、创伤性闪回、闯入性负性思维、和回避行为。

这种方法的原理在于，人类具备一种内在的适应性信息处理系统，作为人类思维和情绪自我调节功能的一个部分而存在的。经历创伤性事件时，那些能激发强烈情绪反应的创伤性事件和经历创伤时反复出现的情景，使当事人内在的适应性信息处理系统的功能发生”凝结”和”阻滞”。
 

随后，那些创伤性体验的内心象征或迹象不断地触发，与人们首次经历创伤时一样强烈的视觉、听觉、味觉、思维、身体感觉（生理）或情绪上的重复体验，导致了PTSD症状的出现。这些创伤性记忆没有得到适应性处理，会对人们看待世界和他人的方式产生负性影响。人们的行为会变得局限，以便避免反复出现的痛苦体验现象。

而当人们的眼睛跟着治疗师的手指有规律地运动时，类似于睡眠时快速眼动阶段的眼动轨迹，人们在回忆创伤性事件的同时，与之相关的情绪、思维、感觉和行为都会发生迅速的适应性变化。当事件与相关的内心反应发生整合时，人们可以将痛苦情绪提升到意识层面，并想办法将其妥善处理。于是，与创伤有关的某个画面或感受就不会以碎片化的方式入侵人们的头脑，带来痛苦和焦虑。

EMDR的治疗过程分为8个步骤：

－ 心理诊断访谈：与来访者建立真诚和互相信任的治疗关系，了解来访者个人信息和心理痛苦资料，以及创伤性事件带给来访者的痛苦和意义。

－ 治疗师和来访者的准备：主要包括确定治疗师与来访者的位置和示范眼动过程。

－ 评估：这一步来访者要选择他想处理的一个特定记忆，并且选定与事件有关的、最使来访者感觉痛苦的视觉图像，并对这些刺激进行评级。

－ 眼动脱敏：主要是针对诱发来访者创伤性痛苦的刺激，让来访者集中注意于视觉映象和甄别出的负性信念、情绪、以及伴随的躯体感觉，同时在治疗者的手指带动下做眼球运动 (10～20次)。此后完全放松,让患者闭目休息，排除头脑中的各种杂念，并进行再次评级，直到痛苦降到最低级。

－经验意义和认知的重建：与来访者就主要痛苦体验和诱发痛苦体验的刺激进行讨论和协商，促使来访者对事件、创伤、创伤性反应的表现和意义，以及创伤所带来的负性的信念和价值、适应性应对方式进行领悟，促使来访者对消极信念的重新建构，以及发展出适应的应对方式。

－躯体感觉检查：治疗者要求来访者在想象视觉印象和正性认知的同时，让患者闭目”检查"全身各部位的感受，注意是否还有其他身体紧张或不适的感觉。

－疗效的再体验和评估：治疗者和来访者一起就双方在整个治疗过程中的内容、体验、收获、和遗留的问题进行协商和讨论。

－治疗结束：告诉患者治疗将结束,解答患者的疑问,并要求患者做治疗后记录。然后共同制订下一步的目标和治疗计划并结束本次治疗。
［本部分内容参考赵丞智《EMDR: 眼动脱敏与再处理》一文，稍作改动，原文链接见参考文献］

美国退伍军人事务部的心理学家Susan Rogers博士提出，EMDR疗法目的在于让人们在放松的状态下，看清楚创伤中到底发生了什么，并妥善的解决创伤。

- 三、心理动力学疗法 -

心理动力学疗法（Psychodynamic Psychotherapy）对于PTSD的治疗主要针对于人们的无意识想法。一些创伤性的感受和想法常常会因为过于痛苦而让我们不敢直面，但是，这些我们选择逃避不愿直面的想法和情绪，也同样会对我们产生影响。例如，你可能会开始逃避与他人建立关系，因为这些关系会勾起某些创伤性记忆。

症状的改善和缓解需要我们跟那些被压制在潜意识中的感受建立联结，并努力与这些感受做工作。为了达成这些目的，精神动力学治疗师会帮助来访者意识到他们的防御机制，以及如何运用防御机制来避免创伤性的痛苦感受，并且跟自己曾经回避的感受建立联结并让这些感受得以释放。

例如，一些人们会在潜意识里否认创伤事件带给自己生活的破坏力，这种防御机制看似能够减轻痛苦，但实则会使痛苦的感受在自己毫无防备时侵入自己的意识。而治疗师的工作就在于帮助来访者看清楚自己的防御机制，并认清这些防御的应用是因为自己没有能力应对痛苦，只能选择用否认（Disavowal）来自我保护。

在另外一些情况下，来访者也可能持续表现出愤怒，并且盲目指责自己的家人，尽管他们并没有做错什么。其实这可能源于来访者内心的沮丧与对于创伤事件的自责。由于这些愤怒和愧疚很难应对，所以只有对他人发泄出来，这种防御机制叫做替代或是转移（Displacement）。

无论是哪一种情况，咨询师都会帮助来访者认识到自己的防御机制以及发生这些行为的原因，从而打破这些不健康的防御机制，一起去解决潜在的问题，用合适的方式面对内心隐藏着的痛苦与不适。当然，精神动力学疗法的最终目的是帮助人们达成人格的整合和健康发展，不仅仅是缓解症状本身。 

- 四、药物治疗 -

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs）能够提高大脑血清素（5-羟色胺）的水平，让人们感到更加愉悦。有两种SSRIs通常被用于PTSD的治疗中，包括盐酸舍曲林（sertraline）和盐酸帕罗西汀（paroxetine）。药物治疗也可能会带来一些副作用，如恶心、性冷淡、疲惫感等等。如果来访者不愿意接受药物治疗，可以推荐他对进行心理治疗。